- Richiesta dati -
Con la presente si chiede cortesemente l'invio anticipato dei dati del paziente.
Si prega di prestare attenzione e completare la richiesta dati in tutte le sue parti, grazie.

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- Cognome - (richiesto)

- Data di nascita - (richiesto)
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- Luogo di nascita - (richiesto)

- Cod. Fiscale - (richiesto)

- Città di residenza - (richiesto)

- Indirizzo di residenza e numero civico - (richiesto)

- Casella postale - (richiesto)

- Telefono - (richiesto)

- La tua email - (richiesto)

- Patologia per cui si richiede la visita - (richiesto)

- Comorbilità, riferito alla presenza contemporanea nello stesso soggetto di due o più patologie - (facoltativo)

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